ΚυστεοΟυρητηρική Παλινδρόμηση (Κ.Ο.Π) στα παιδιά, είναι η εκ γενετής συνήθως αντίστροφη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τον ουρητήρα ή και τον νεφρό. Αυτό μπορεί να δημιουργήσει μια σειρά από προβλήματα που μπορεί να προκαλέσουν σημαντική απώλεια νεφρικής λειτουργίας.
Αιτιολογία
Τα ούρα παράγονται από τον νεφρό και αμέσως διοχετεύονται αρχικά σε μια μικρή δεξαμενή που λέγεται νεφρική πύελος κατόπιν στον ουρητήρα, ένα σωλήνα που μεταφέρει τα ούρα στην ουροδόχο κύστη όπου και αποθηκεύονται μέχρι την στιγμή της ούρησης. Το σημείο μετάβασης του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη λέγεται κυστεοουρητηρική συμβολή. Η κυστεοουρητηρική συμβολή λειτουργεί σαν βαλβίδα, αποτρέποντας τα ούρα να γυρίσουν προς τα πίσω όση ώρα παραμένουν στάσιμα, αποθηκευμένα στην κύστη. Κάποιες φορές ο μηχανισμός βαλβίδας είναι ελλειμματικός οδηγώντας έτσι στην διαφυγή των ούρων προς τα πίσω με αποτέλεσμα την ΚΟΠ.
Η ΚΟΠ χαρακτηρίζεται σαν πρωτοπαθής και σαν δευτεροπαθής. Στην πρωτοπαθή δεν υπάρχει άλλη αιτία πέραν της κακής λειτουργίας της βαλβίδας. Στην δευτεροπαθή ΚΟΠ υπάρχει κατά κανόνα κάποιου βαθμού απόφραξη η οποία γίνεται και η αιτία για την πρόκληση της παλίνδρομης ροής των ούρων. Τέτοιες καταστάσεις είναι οι βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας και η νευρογενής κύστη. Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΟΠ είναι πρωτοπαθείς. Γνωρίζουμε με βεβαιότητα ότι η πρωτοπαθής ΚΟΠ υποχωρεί σε αρκετά παιδιά με την πάροδο του χρόνου. Αυτό οφείλεται στην σταδιακή ωρίμανση του βαλβιδικού μηχανισμού.
Συχνότητα Εμφάνισης
Υπολογίζεται ότι η συχνότητα της πρωτοπαθούς ΚΟΠ στον παιδιατρικό πληθυσμό κυμαίνεται 1-10%. Ο λόγος που το εύρος διακύμανσης είναι τόσο μεγάλο οφείλεται στο γεγονός ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστες μελέτες που να καθορίζουν με σχετική ακρίβεια την συχνότητα εμφάνισης. Όπως θα πούμε πιο κάτω,ο πιο αξιόπιστος τρόπος διάγνωσης είναι η ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία (ΑΚΟΓ). Μια εξέταση που απαιτεί ιονίζουσα ακτινοβολία και καθετηριασμό της ουροδόχου κύστεως.Καθίσταται συνεπώς δύσκολο να γίνουν τυχαιοποιημένες μελέτες στον γενικό πληθυσμό διότι αυτό θα απαιτούσε καθετηριασμό και χορήγηση δόσεων ιονίζουσας ακτινοβολίας σε παιδιά, μόνο και μόνο για ερευνητικούς σκοπούς.
Τι προβλήματα δημιουργεί η ΚΟΠ
Φαίνεται ότι η ΚΟΠ αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς παράγοντες ανάπτυξης ουρολοιμώξεων στα παιδιά.
Με την σειρά της μια ουρολοίμωξη που αφορά τον νεφρό και την νεφρική πύελο (πυελονεφρίτιδα) μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία μόνιμης νεφρικής βλάβης (νεφρική ουλή). Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του νεφρού μπορεί να οδηγήσουν σε μεγάλη απώλεια της νεφρική λειτουργίας . Ο ακριβής μηχανισμός μέσω του οποίου η παλινδρόμηση προκαλεί ουρολοιμώξεις που οδηγούν σε νεφρικές ουλές δεν είναι ακόμα καλά ξεκαθαρισμένος.
Η μεγάλη τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη RIVUR (RandomizedIntervention forChildrenwith VesicoureteralReflux) που διεξάγεται στις ΗΠΑ από το 2009, αναμένεται μεταξύ άλλων, να φωτίσει τα σκοτεινά σημεία που αφορούν τον μηχανισμό αυτό.
Διάγνωση
Είναι δύο οι κατηγορίες παιδιών που είναι υποψήφια να έχουν παλινδρόμηση. Τα παιδιά που έχουν διαγνωστεί προγεννητικά με διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος και τα παιδιά που εμφανίζουν ουρολοίμωξη.
Οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι αυτές που θα μας βοηθήσουν να βάλουμε την διάγνωση. Πιο συγκεκριμένα το υπερηχογράφημα, η ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία (ΑΚΟΓ) και το σπινθηρογράφημα DMSA. Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται 1 εβδομάδα μετά την γέννηση όταν πρόκειται για βρέφος που έχει προγεννητική διάγνωση διάτασης . Επίσης κάθε παιδί με ουρολοίμωξη ελέγχεται με υπερηχογράφημα. Η προσεκτική μελέτη του υπερηχογραφήματος, (ποιότητα νεφρικού παρεγχύματος, εύρος και μήκος ουρητήρων, κατάσταση κύστεως, αμφοτερόπλευρη διάταση) είναι βασικής σημασίας για να καθοριστεί ποια βρέφη είναι υψηλού κινδύνου να παρουσιάζουν παλινδρόμηση. Υπολογίζεται ότι περίπου 25% από τα νεογέννητα που έχουν διαγνωστεί προγεννητικά με διάταση έχουν ΚΟΠ και 30% των παιδιών που παρουσιάζονται με ουρολοίμωξη έχουν ΚΟΠ.
Η ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία (ΑΚΟΓ) είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διάγνωσης της ΚΟΠ. Επίσης με βάση αυτή την εξέταση γίνεται η σταδιοποίηση της νόσου. Η ΚΟΠ σταδιοποιείται ανάλογα με την βαρύτητα της από 1ου έως 5ου βαθμού.
Το σπινθηρογράφημα DMSA είναι μια άλλη σημαντική εξέταση για να μας δείξει αν το παιδί που υπέστη πυελονεφρίτιδα, υπέστη και κάποια μόνιμη βλάβη στο νεφρό. Κάθε παιδί με πυελονεφρίτιδα θα πρέπει να υποβάλλεται σε DMSA. Ο τελικός στόχος της διαγνωστικής προσπάθειας είναι να εντοπιστούν εκείνα τα παιδιά που έχουν ΚΟΠ και είναι σε αυξημένο κίνδυνο να υποστούν απώλεια νεφρικής λειτουργίας (δημιουργία νεφρικών ουλών) μέσω ουρολοιμώξεων. Όπως είπαμε και πριν, παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστη η σχέση που υπάρχει ανάμεσα στην ΚΟΠ, στην πρόκληση ουρολοιμώξεων και στην δημιουργία μόνιμων νεφρικών βλαβών. Συνεπώς δεν υπάρχει ομοφωνία για το πότε πρέπει να κάνουμε τι. Το υπερηχογράφημα ως μία εντελώς ακίνδυνη εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατ αρχήν για την εκτίμηση και την συμπεριφορά της διάτασης και ανάλογα με την εμφάνιση ουρολοίμωξης ή όχι καθορίζεται η αναγκαιότητα για περαιτέρω έλεγχο. Η ασυμπτωματική διάταση ειδικά μονόπλευρη, με κατά τα άλλα φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα στο υπερηχογράφημα, συνιστά λόγο για αναμονή και παρακολούθηση.
Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Όταν πλέον έχει διαγνωστεί η ΚΟΠ και έχει σταδιοποιηθεί, πρέπει να αποφασιστεί ο τρόπος αντιμετώπισης. Στο θεραπευτικό οπλοστάσιο διαθέτουμε δύο βασικές μεθόδους αντιμετώπισης. Την συντηρητική και την επεμβατική . Η συντηρητική συνίσταται είτε στην απλή παρακολούθηση είτε στην χημειοπροφύλαξη (χορήγηση δόσεων αντιβιοτικού σε καθημερινή βάση) που συνοδεύεται από έλεγχο με συχνές καλλιέργειες ούρων. Η επεμβατική μέθοδος περιλαμβάνει την ενδοσκοπική θεραπεία και την χειρουργική θεραπεία. Κάθε μια έχει τον ρόλο της και τις ενδείξεις εφαρμογής της. Η έλλειψη προοπτικών μελετών μέχρι τώρα έχει δημιουργήσει μια σειρά από σχολές που προτείνουν διαφορετικές τακτικές αντιμετώπισης.
Η γενική τάση στην χώρα μας είναι να ακολουθούνται οι υποδείξεις της Ευρωπαϊκής Παιδοουρολογικής Εταιρίας, οι οποίες όμως και πάλι θέλουν προσωπική ερμηνεία. Αυτό είναι κάτι που γίνεται με την σωστή ενημέρωση των γονέων ώστε να συνεισφέρουν και οι ίδιοι στο πλάνο θεραπείας όπου οι οδηγίες δεν ορίζουν με ακρίβεια τον τρόπο αντιμετώπισης.
Παίρνοντας λοιπόν υπόψη ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό παιδιών η παλινδρόμηση υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου και παύει να αποτελεί παράγοντα κινδύνου, μπορούμε να βασίσουμε το είδος της θεραπείας στις ακόλουθες αρχές.
1) Ανεξάρτητα από το βαθμό της παλινδρόμησης ή την παρουσία νεφρικών ουλών, όλα τα παιδιά που διαγιγνώσκονται εντός του πρώτου έτους της ζωής πρέπει να αντιμετωπίζονται αρχικά με χημειοπροφύλαξη. Άμεση, παρεντερική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά για εμπύρετες ουρολοιμώξεις. 2)Οριστική χειρουργική ή ενδοσκοπική διόρθωση είναι η προτιμώμενη θεραπεία σε ασθενείς με συχνές υποτροπές ουρολοίμωξης παρά την χημειοπροφύλαξη (breakthrough infections)
3)Η χειρουργική διόρθωση θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με επίμονη, υψηλού βαθμού παλινδρόμηση (βαθμοί IV / V). Τα αποτελέσματα της ανοικτής χειρουργικής διόρθωσης είναι καλύτερα από την ενδοσκοπική διόρθωση για υψηλότερους βαθμούς παλινδρόμησης, ενώ μπορούν να επιτευχθούν ικανοποιητικά αποτελέσματα με την ενδοσκοπική θεραπεία για τους χαμηλότερους βαθμούς (Ι – ΙΙΙ).
4)Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η διόρθωση των επίμονων, χαμηλού βαθμού παλινδρομήσεων (βαθμοί I-III), χωρίς συμπτώματα και φυσιολογικούς νεφρούς προσφέρει κάποιο σημαντικό πλεονέκτημα. Αυτά τα παιδιά μπορεί να είναι υποψήφια για ενδοσκοπική θεραπεία.
5)Σε όλα τα παιδιά που ανευρίσκεται παλινδρόμηση στην ηλικία των 1-5 ετών, η χημειοπροφύλαξη είναι η προτιμώμενη αρχική θεραπεία. Για εκείνα με υψηλού βαθμού παλινδρόμηση ή με νεφρικές βλάβες, η χειρουργική αποκατάσταση είναι μια λογική εναλλακτική λύση. Σε ασθενείς με χαμηλότερους βαθμούς παλινδρόμησης χωρίς συμπτώματα, η στενή παρακολούθηση, χωρίς χημειοπροφύλαξη μπορεί να είναι μια επιλογή.
6)Εάν οι γονείς προτιμούν οριστική θεραπεία αντί της συντηρητικής, μπορεί να προταθεί η χειρουργική διόρθωση. 7)Η ενδοσκοπική θεραπεία είναι μια επιλογή για όλα τα παιδιά με χαμηλούς βαθμούς παλινδρόμησης.
Η σωστή ενημέρωση των γονέων και η συμμετοχή τους στην απόφαση για τον τρόπο αντιμετώπισης είναι κριτικής σημασίας.
